現在、自動返信メールの送信を停止しております。 不正利用が増えているためご了承ください。
お名前 (必須)
医院名(必須)
e-mailアドレス (必須)
電話番号
カードの種類 (必須) ゴールドカード(法人)ゴールドカード(個人)通常カード(法人)通常カード(個人)
家族カード (必須) 不要申し込む
(家族カード枚数)
ETCカード 不要希望する
振替口座のご希望 (地銀)千葉銀行,千葉興銀,京葉銀行(都市銀行)みずほ銀行,三菱東京UFJ銀行(その他 金融機関)
ご連絡事項
個人情報保護方針への同意 同意する
自動返信メールは送信されません。 不正利用が増えているためご了承ください。
お問い合わせはこちらまで TEL 043-242-1089 受付時間 (平日)9:00〜17:00 FAX 043-242-1132